En las últimas comunicaciones públicas, la Organización Mundial de la Salud insistió en que, para detener la pandemia de coronavirus, es necesario combinar dos estrategias: el distanciamiento social, por un lado, y la realización de tests que permitan detectar la mayor cantidad posible de casos positivos, ya sean sintomáticos o asintomáticos, para aislarlos y evitar el contagio.
El distanciamiento social, en nuestro país, está lográndose gracias a una cuarentena obligatoria estricta que se decretó el jueves pasado hasta el 31 de marzo y que probablemente se extienda. Pero en los últimos días, las redes sociales se poblaron de reclamos de test masivos, en general derivados de una idea muy poco ajustada a la realidad sobre cómo son esos tests y las dificultades materiales que existen para realizarlos.
La compra de “kits diagnósticos rápidos” en países como España o Chile, junto a la ponderación positiva del “milagro coreano”, llevó a que muchos creyeran que España y Chile están haciendo lo mismo que Corea y que se trata, simplemente, de enviar esos kits a domicilio para que cada quien se testee y, en media hora, lo reporte. Y que, para eso, solo hacer falta decisión política. Pero la cosa no es tan simple.
¿Cómo es que se detecta hoy en día el coronavirus?
La técnica más utilizada, que es la que la OMS recomienda por su nivel de confiabilidad (esto es, por la bajísima probabilidad de que los resultados sean falsos positivos o falsos negativos) es la Reacción en Cadena de Polimerasa, conocida como PCR por sus siglas en inglés.
El procedimiento, aunque es común en muchos laboratorios para manejar otro tipo de muestras, es relativamente largo y requiere equipamiento especializado. Para el caso del Sars-CoV2, además, es necesario que se adecue a determinadas medidas de seguridad. Por eso, no hay tanto laboratorios que cumplan al día de la fecha con todas las condiciones para hacerlo, aunque bien podrían alistarse en las próximas semanas (cosa que, de hecho, se está haciendo).
Veamos cómo funciona. Desde enero conocemos perfectamente el código genético del SARS-CoV2, o sea, su huella dactilar. Si encontramos esa huella dactilar en una muestra de un paciente X, eso significa que el paciente X es portador del virus.
Lo que se hace entonces es tomar una muestra nasofaríngea de quien se cree que, por sus síntomas o por contacto epidemiológico, podría estar infectado, y luego tratar de ver si en esa muestra aparece la huella dactilar del virus, su código genético.
Para eso se despliega un procedimiento en varios pasos. Primero se separa la molécula que contiene el material genético del virus de todo lo demás que viene por defecto en la muestra, como células humanas, proteínas, y la propia cubierta viral, compuesta por proteínas y ácidos grasos. Este paso es muy importante: hay que asegurarse de que la extracción del ARN fue correcta para no incurrir en falsos negativos.
Inmediatamente, hecho esto, aparecen dos dificultades: la primera es que la muestra es chica, por lo cual la cantidad de genoma del virus (si lo hubiera) sería demasiado pequeña para ser detectada y la segunda es que a diferencia de nosotros, la información genética del virus viene codificada como ARN, una molécula parecida a nuestro ADN pero diferente.
Para resolver estos dos problemas, se convierte el ARN en ADN y luego se inserta lo que se conoce como “primer” o “iniciador”, secciones de ADN diseñadas específicamente para acoplarse con el ADN del virus SARS-Cov2. Si la muestra contenía ARN viral, ese ARN, ahora convertido en ADN, reaccionará nuevamente con otros dos primers y se multiplicará miles de millones de veces, haciendo que la muestra sea lo suficientemente grande como para ser detectada en una simple prueba de fluorescencia.
Todo el manejo de la muestra hasta que ingresa al equipo donde se realizan las reacciones de amplificación y detección por fluorescencia se debe hacer en cabinas de seguridad, reservorios que intercambian aire constantemente y evitan contaminación de ambiente y del personal con cualquier tipo de patógeno. Las reacciones se producen en una “máquina” de PCR, que debe estar operada por personal altamente capacitado.
¿Dónde se hacen estas pruebas?
Hasta hace unos días, en nuestro país, estos ensayos se hacían solamente en el Malbrán, que tenía la capacidad de procesar unas 300 muestras por día.
Si el beneficio de este método es su precisión, el problema que presenta es que es relativamente lento: el proceso completo demora unas cuatro horas. Y además, hacen falta reactivos específicos que, por la altísima demanda a nivel mundial, escasean. El acceso a reactivos confiables y seguros es un problema no solo para nosotros sino incluso para grandes potencias como Estados Unidos.
Argentina recibió 3000 por parte de la OMS, 60500 del laboratorio Roche y ordenó una compra de 52500, que irán llegando progresivamente. Se estima que, en los próximos días, el Malbrán triplicaría su capacidad de análisis.
Pero hay otra manera de alcanzar una mayor cantidad de tests: descentralizándolos. Eso es lo que se decidió hacer hace unos días. Descentralizar significa, simplemente, que no será el Malbrán el único lugar que haga los tests sino que habrá varios centros en todo el país. Se espera que sean 35 centros en las 24 jurisdicciones, para lo cual primero habrá que hacer controles y validar que la técnica en esos lugares está funcionando bien. Cuando estén operativos, el método seguirá siendo el mismo (PCR), con sus ventajas y sus desventajas.
Dado que el sábado se amplió la definición de lo que se considera “caso sospechoso”, es esperable que aumente la cantidad de muestras que se envían para el análisis y que, además, se analicen más muestras por día (porque la descentralización lo permitirá).
Al aumentar la cantidad de muestras sospechosas que se analizan, podría ocurrir que aumente de manera repentina la cantidad de casos detectados. Por eso si en unos días, cuando esté funcionando de manera aceitada el testeo descentralizado, se produce un pico en la cantidad de casos, no tenemos que asustarnos ni quiere decir que haya aumentado escandalosamente la cantidad de gente con coronavirus en Argentina ni que no esté funcionando la cuarentena sino que ahora somos mejores detectando los casos.
La evolución de la curva de infectados tendremos que medirla bien a partir de ese momento, para saber cuán efectivo está siendo el distanciamiento social y, de ser necesario, para tomar nuevas medidas.
¿Y qué pasa con los famosos “tests rápidos”?
Hasta ahora, la PCR sigue siendo la principal herramienta de detección del coronavirus. La mejor manera de contar con testeos masivos es entonces, en este momento, multiplicar la capacidad de realizar este tipo de análisis en nuestro país, y es justamente lo que se pretende lograr con la descentralización.
Los países más exitosos en la gestión de la pandemia, como por ejemplo Corea del Sur, combinaron una alta tasa de testeos por PCR (gracias a su enorme capacidad biotecnológica, desarrollada desde hace décadas, y la experiencia previa por otros brotes epidémicos como el MERS) con reglas estrictas de seguimiento y distanciamiento social y una política intensa de comunicación. Corea, además, produce sus propios reactivos, lo que le permite analizar hasta 140 mil muestras por semana.
Pero no es que utiliza una técnica diferente: simplemente cuenta con una mayor infraestructura para hacer el mismo tipo de test.
Ahora bien: desde hace unos días viene también circulando la información de que en algunos países ya están comprando y haciendo “tests rápidos”, especialmente en aquellos en los que las estrategias de control de la epidemia llegaron tarde y mal, como por ejemplo España.
Con una cantidad de casos incontrolable, que ya excede las capacidades de su sistema de salud, este tipo de tests podrían ser de alguna utilidad, aunque tienen ciertos inconvenientes no menores. El primero y más evidente es que a esta altura del partido ni siquiera están aprobados para dar diagnóstico ni por la positiva ni por la negativa.
Los hay de dos tipos: unos, a través de una muestra de sangre, son capaces de detectar los anticuerpos que nuestro sistema inmune produce frente al virus (tests serológicos); los otros, a través de muestras nasofaríngeas, pueden detectar las proteínas que recubren el virus (tests de detección de antígenos).
El primero detecta dos tipos de anticuerpos que nuestro cuerpo genera para combatir la infección. Tiene la ventaja de que es fácil y rápido, pero la desventaja de que no suelen dar una respuesta definitiva, como la PCR, sino una respuesta probable, que eventualmente podría ser validada por PCR.
Podrían, por ejemplo, dar positivos cuando el virus ya dejó de circular por la sangre (aunque siguen presentes los anticuerpos que el cuerpo desarrolló) o dar negativos antes de que haya comenzado la respuesta inmune o cuando esta sea aún demasiado tenue, incluso cuando el virus ya estuviera circulando por el cuerpo.
Si dieran un falso positivo, no habría mayores inconvenientes que el aislamiento preventivo de la persona. El problema son los falsos negativos, que constituyen un número no despreciable y que permitirían que circulen por la calle, como si nada, portadores del coronavirus.
En el segundo caso, la fiabilidad del test podría ser del 70 al 80 por ciento, aunque todavía no hay ninguno en el mercado que lo haya mostrado. La idea que tenían países como España, que compró varios millones de estos tests a China, era lograr a partir de ellos minimizar la cantidad de muestras que llegan a los laboratorios para ser testeadas por PCR. Si se sospecha que un paciente tiene coronavirus y el test da positivo, se lo clasifica como tal y se lo trata como tal (independientemente de que el resultado pueda estar errado); si, en cambio, da negativo, se manda a corroborar por PCR.
Los seis millones y medio de tests que España le compró a China, según dicen ahora los microbiólogos que los probaron, tienen una sensibilidad del 30%, por lo cual son completamente inútiles.
Hay también, en este momento, varios grupos desarrollando variantes de estos dos métodos para que sean más confiables y, también, probando con otras más novedosas (por ejemplo, utilizando CRISPR, la técnica de editado genético que viene revolucionando el campo de la biotecnología desde hace unos años).
Pero en cualquier caso, los “tests rápidos” no son una panacea y para tener una representación cabal del alcance de la pandemia, tendremos que seguir confiando en el método que mejores resultados da hasta el momento. Es lo que busca hacer el Gobierno Nacional con la descentralización de los testeos y la compra masiva de reactivos.
*Agradezco muy especialmente la colaboración de María Florencia Pignataro, Dra. en bioquímica, ex Becaria doctoral del CONICET y becaria post-doctoral de FARA (Friedreich’s Ataxia Research Alliance).
